Муниципальное регулирование обязательного медицинского страхования

Актуальность. Проблемы обеспечения населения бесплатной медицинской помощью в соответствии с гарантиями, которые государство провозгласило в Конституции РФ, не новы для нашей страны. Современная система здравоохранения России основана на бывшей государственной системе здравоохранения Советского Союза. С тех пор предполагается, что все граждане имеют равные права на получение бесплатной, доступной, квалифицированной медицинской помощи независимо ни от каких условий. Однако уже в Советском Союзе к середине 70-х гг. стало очевидным, что государство не может обеспечить выполнение своих обязательств: медицинская помощь если была бесплатной и доступной, то некачественной, если и бесплатной и качественной, то не для всех, если качественной и для всех, то платной.

Экстенсивный путь развития системы здравоохранения, слабое развитие медицинских технологий, недостаточно развитая материально-техническая база медицинских учреждений при огромном их количестве, ограничение современных высокотехнологических методов лечения небольшим числом центральных федеральных и союзных клиник привели к осознанию необходимости реформ. Эти реформы начались в виде ряда экспериментов, которые, в основном, дальше экспериментов развиты не были. Пожалуй, лишь два эксперимента получили широкое распространение: это эксперимент по бригадной форме организации и оплаты труда младшего и среднего медицинского персонала и эксперимент по внедрению нового хозяйственного механизма в здравоохранении.

Реализация основных положений нового хозяйственного механизма в здравоохранении, по существу, стала первой попыткой ограничить экстенсивность в отрасли и интенсифицировать лечебно-диагностический процесс в пределах имеющихся средств, т. е. оказать больше качественной бесплатной медицинской помощи за те же деньги, которые государство традиционно выделяло на нужды здравоохранения. При этом впервые была предпринята попытка увязать между собой объем имеющихся ресурсов и объем оказываемой медицинской помощи. Определенные результаты были получены, однако более четко эта проблема стала решаться лишь в связи с переходом к системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Новый хозяйственный механизм, безусловно, явился существенным шагом вперед в реформе здравоохранения. Применение его положений позволило повысить эффективность использования ресурсов, стимулировало развитие экономического мышления у медицинских работников, повышало их ответственность за результаты своего труда. Однако новый хозяйственный механизм практически ничего не изменил для пациента. По-прежнему врачи сами регулировали оказание медицинской помощи, сами ее оценивали и сами принимали решение о вознаграждении. Пациент оставался беззащитным в этом процессе и мог лишь уповать на сознание лечащего врача, медицинской сестры и другого персонала. В худшем для него случае он мог обратиться в суд, но для этого персонал учреждения здравоохранения должен был допустить очень грубые ошибки и нарушить соответствующие статьи закона.

В связи с вышеизложенным медицинское страхование представляется тактически верным решением. Фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) являются тем посредником между гражданином и системой оказания медицинской помощи, который, во-первых, должен обеспечить сбор целевых платежей на медицинскую помощь застрахованным. Это позволяет стабилизировать финансирование здравоохранения, а при благоприятной ситуации - экономическом росте и увеличении доходов работников - ведет к повышению ресурсного обеспечения медицины. В свою очередь, адекватная медицинская помощь улучшает состояние здоровья, а следовательно, и трудоспособность граждан.

Во-вторых, СМО представляют интересы пациентов, могут независимо и более объективно оценить объем и качество медицинской помощи. Одновременно эти организации могут обоснованно предъявлять учреждениям здравоохранения и отдельным работникам претензии по результатам лечения конкретных больных, защищая граждан от корпоративных интересов медиков.

В-третьих, четкое разделение всех заинтересованных сторон на равноправных и независимых плательщиков, покупателей, производителей и потребителей медицинской помощи нормализует финансовые потоки и механизмы. Экономическая заинтересованность СМО защитит пациента от ненужных назначений и обследований, медицинских манипуляций, излишних посещений учреждений здравоохранения, от некачественного и неэффективного лечения. В то же время экономические интересы медицинских учреждений гарантируют гражданам доступ к медицинской помощи, ее своевременность и достаточность. И, наконец, обоюдные интересы этих двух сторон ведут к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения, ее кадрового потенциала, использования имеющих ресурсов, что позволит относительно увеличить ресурсное обеспечение в расчете на единицу объема деятельности учреждения здравоохранения.

В экономико-социальном отношении переход на медицинское страхование в нашей стране был объективной необходимостью, которая вызвана социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью. Практическая реализация Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" позволила несколько сгладить остроту кризисных проявлений в здравоохранении и в основном сохранить привычную для населения бесплатную медицинскую помощь.

Проблема здоровья населения все более политизируется и будет предметом вовлечения общественности в разрешение этих вопросов. Неслучайно вся подготовка и принятие Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР" вызвала массу противоречивых мнений. Очевидность необходимости помощи здравоохранению пришла в противоречие со столь же очевидной невозможностью изыскать необходимые средства. До определенного этапа развития событий представители профсоюзов даже высказывались против принятия этого закона, потому что привычное массовое сознание бесплатности медицинской помощи усугублялось экономической нестабильностью. Однако опыт последних лет показал, что без перехода к обязательному медицинскому страхованию система здравоохранения не смогла бы существовать вообще.

Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что, во-первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них; во-вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения; в-третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

Опыт Российской Федерации, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности, обязательного медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения.

В настоящее время проводится модернизация ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создании условий и предпосылок реформирования здравоохранения.

Степень разработанности темы. Проведенный теоретический и научный анализ проблемы основан на научных трудах, материалах исследований проводимых в области функционирования системы обязательного медицинского страхования таких авторов, как В.Ю. Семенов, который изучил систему формирования и функционирования обязательного медицинского страхования; И.В. Поляков, который рассматривал различные организационные принципы и математические методы формирования модели бюджетно-страховой медицины.

Анализ работ современных ученых Волгина Н.А., Филатова В.Б., Чудиновой И.Э., Погорелова Я.Д., Мелянченко Н., Таранова А.М. позволил обобщить понятие "обязательное медицинское стразование" и выявить его сущность. Актуальные экономические и правовые аспекты разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых гражданам РФ отражены в работах Стародубова В.И., Флека В.О., Кравченко Н.А.

Процесс формирования нормативно-правовой базы функционирования системы обязательного медицинского страхования рассматривается в работах Герасименко Н.Ф. "Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья: перспективы ближайших лет" [ Герасименко, Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья : перспективы ближайших лет / Н.Ф. Герасименко, О.А. Александрова // Менеджер здравоохранения. - 2004. - № 9. - С. 24-28.] и Александровой О.А. "Законодательство в сфере охраны здоровья граждан" .

В работе Герасименко Н.Ф., Григорьева И.Ю., Александровой О.Ю. "Обязательное медицинское страхование : что нужно знать медицинскому работнику?" отражаются особенности обязательного медицинского страхования в точки зрения медицинских работников.

Целью дипломной работы является обобщение теории, анализ системы обязательного медицинского страхования, выявление проблем в сфере обязательного медицинского страхования и разработка рекомендаций и предложений по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне. Для реализации цели были определены следующие задачи:

– изучить понятийный аппарат и сущность обязательного медицинского страхования на современном этапе социально-экономического развития общества;

– рассмотреть правовую базу функционирования системы ОМС;

– описать систему регулирования ОМС в Российской Федерации и в Республике Татарстан;

– исследовать тенденции и проблемы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации и Республики Татарстан;

– проанализировать функционирование системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" ;

– изучить позитивный опыт регулирования системы ОМС на муниципальном уровне;

– разработать предложения по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории МО "Нижнекамский муниципальный район".

Объектом в данной работе является система обязательного медицинского страхования: муниципальный аспект.

Предметом являются особенности системы обязательного медицинского страхования как модели регулирования сферы здравоохранения на муниципальном уровне.

Методологическая основа исследования. Поиски разрешения противоречий, как в теоретическом, так и в практическом планах ведут к необходимости рассмотреть проблему повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании опираясь на методологию междисциплинарного и системного подхода, как принципа исследования системы обязательного медицинского страхования.

Комплексный подход, который представляет собой конкретизацию системности в управлении, поскольку позволяет разработать и применять такие управленческие решения, которые исходят из анализа управляемой системой и ее взаимодействий с окружающей социальной средой в ее системности и целостности обязательного медицинского страхования, дать анализ механизма функционирования системы ОМС (Стародубов, В.И., Таранов, А.М., Семенов В.Ю.).

При проведении исследования применялись определенные научные методы. Описательный метод позволил собрать теоретический материал по системе ОМС. Также был применен социологический метод, позволивший провести социологическое исследование по проблемам сферы здравоохранения и создать представление о системе регулирования ОМС. Кроме указанных методов применялись и другие. Метод морфологического анализа определяет результат работы в качестве эффективного решения проблемы регулирования сферы здравоохранения. Кроме указанных методов применялись также теоретический и сравнительно-сопоставительный методы исследования, которые позволили собрать, проанализировать необходимую информацию и сделать выводы по проделанной работе.

Научная новизна настоящего исследования состоит, прежде всего, в самой постановке проблемы, комплексном анализе системы функционирования обязательного медицинского страхования как основного регулятора сферы здравоохранения.

Автором предпринята попытка создания проекта мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Научно-практическая значимость. В любом исследовании системы обязательного медицинского страхования исключительно важное место занимает именно страхование как регулятор сферы здравоохранения, что обусловлено той ролью, которую он играют в системе управления городского здравоохранения, что подчеркивает практическую значимость выбранной темы дипломной работы. В системе ОМС как бы фокусируется вся совокупность отношений по управлению здравоохранением; в ней в конечном счете находят свое выражение интересы и цели социальных субъектов, разнообразные связи, нормы и взаимодействия. Именно в системе функционирования обязательного медицинского страхования регулирование сферы здравоохранения проявляется как деятельность. Научно-практическая значимость работы определяется также тем, что в ней:

- собраны и обобщены материалы российских и зарубежных авторов по системе регулирования здравоохранения;

- проанализированы результаты проведенного исследования среди населения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Практическая значимость работы заключается в том, что выводы и предложения, сделанные в выпускной квалификационной работе могут быть учтены при дальнейшем изучении проблем здравоохранения на муниципальном уровне, а также при совершенствовании системы регулирования данной сферы.

Материалы настоящего исследования могут быть использованы в практике работы городского управления здравоохранения.

Выпускная квалификационная работа состоит из введения, четырех глав, 14 подразделов, заключения, списка используемых источников, приложения.

Во введении обосновывается актуальность выбранной темы исследования, определяется цель, объект, предмет, ставятся задачи, а также показаны методологические основы, научная новизна, разработанность проблемы, научно-практическая значимость.

В первом разделе обосновано и раскрыто, на основе изучения теоретических работ отечественных и зарубежных авторов, содержание основных понятий, рассмотрены подходы к решению проблемы, выявлена сущность обязательного медицинского страхования.

Во втором разделе содержится комплексный анализ тенденций и проблем развития системы ОМС в современных условиях.

В третьем разделе описывается опыт функционирования ОМС как основы регулирования сферы здравоохранения, опираясь на результаты проведенного анализа, представлен проект мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Четвертый раздел включает в себя социально-экономическую значимость, математическое и статистическое обеспечение, правовое обеспечение, социологическое обеспечение, компьютерное обеспечение.

В заключении еще раз подтверждена актуальность проблемы функционирования ОМС. Заключение включает в себя выводы, перспективы дальнейшего исследования проблемы.

Список использованных источников включает 50 источников.

1. Теоретико-методологические основы формирования системы обязательного медицинского страхования

1.1 Понятие и сущность ОМС на современном этапе социально-экономического развития общества

Как известно, Россия в последнее десятилетие переживает настоящий реформаторский бум: в той или иной степени успешно реформируются многие сферы деятельности - судебная реформа, военная реформа, реформа системы пенсионного обеспечения и т.д.

Здравоохранение не стало исключением. Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зрения произошёл переход от административного регулирования финансирования здравоохранения к регулированию нормами гражданского права.

С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39) [ Конституция Российской Федерации. - М. : Юристъ, 2003. - 120 с.]. Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

С 1993 года в Российской Федерации появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина "предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер" [ Стародубов, В.И., Таранов, А.М. и др. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях. - М. : Федеральный фонд ОМС, 2004. - 320 с., с. 29]. Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

- свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),

- отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),

- систему подчиненности,

- способность к саморегулированию.

В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется "моделью бюджетно-страховой медицины" [ Поляков И.В. Модель бюджетно-страховой медицины как приоритетное направление развития медицинского страхования // Медицинское страхование. - 2001. - № 8. - С. 9-10., с. 9].

Принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключается в том, что при государственной системе организации медицинской помощи здравоохранение полностью финансируется из государственного бюджета. При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей). Существует и третья система организации медицинской помощи - это частная медицина, в которой весь объём медицинской помощи оплачивается самим пациентом.

Государственная медицина зачастую не обеспечивает необходимого качества медицинской помощи вследствие недостаточного бюджетного финансирования и неэффективного распределения имеющихся средств. Частная медицина доступна не всем. Поэтому в мире система медицинского страхования признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи.

В идеале страховая медицина призвана обеспечивать за счёт своих источников финансирования качественную медицинскую помощь любому застрахованному лицу. В этом заключается социальная функция страховой медицины - так как периодичность платежей не соответствует периодичности обращения за медицинской помощью, реализуется так называемый накопительный принцип страхования; кроме того, установленная законодательством одинаковая для всех ставка отчислений на нужды страховой медицины формирует денежные средства, затрачиваемые на лечение в том числе социально незащищённых граждан, обеспечивая равные объём и качество медицинской и лекарственной помощи любому застрахованному [ Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? // http://www.gradusnik.ru/rus/doctor/pravo/02].

В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий [ Зиновьева, О.В. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? // http://www.gradusnik.ru/rus/doctor/pravo/02].

При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Таким образом, существует следующая разница между добровольным и обязательным медицинским страхованием. Обязательное медицинское страхование (ОМС) предусматривает оплату перечня медицинских услуг, закрепленного нормативными документами, а добровольное страхование -- медицинских услуг, перечисленных в договоре между страховщиком и страхователем. Добровольное медицинское страхование (ДМС) предусматривает оплату медицинских услуг хозрасчетных отделений государственных медучреждений и коммерческих клиник. ДМС позволяет оплатить лечение, в том числе амбулаторную помощь, вызов врача на дом консультации и диагностику, массаж, мануальную терапию, физиотерапию, неотложную помощь, операции, включая лекарственное обеспечение и послеоперационную реабилитацию, стоматологическую помощь и иные медицинские услуги. При этом страховая компания может отказаться оплачивать лечение. Как правило, не покрываются договором заболевания, которые сложно и дорого лечить, а также те заболевания, лечение которых регламентируется федеральными программами, например, онкология, нейрохирургия. Также страховщик может отказываться выполнять свои обязательства в случае нарушения страхователем условий договора. Например, если пациент нарушает больничный режим: уходит из стационара по собственному желанию [ В чем разница между ОМС и ДМС? // http://www.protos-strahovanie.ru/tonkosti/?them=3576.] и т.д.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов власти основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Таким образом, обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ.

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования [ Социальная политика : учебник / под общей редакцией Н.А. Волгина.- М. : Издательство "Экзамен", 2002. - 736 с., с. 419].

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает:

- скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни;

- лечение в амбулаторных условиях;

- диагностику и лечение на дому;

- осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.);

- стоматологическую помощь;

- лекарственную и стационарную помощь [ О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" : приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 20 марта 1992 г. № 93 // Российская газета. - 1992. - 23 марта.].

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Таким образом, существующие федеральная и разработанные на её основе территориальные программы ОМС определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Законом "О медицинском страховании граждан в РФ" определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность [ Обязательное медицинское страхование (ОМС) // http://www.med-strahovanie.info/oms.html].

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения - федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС [ Семенов, В.Ю. Экономика здравоохранения : учебное пособие. - М. : МЦФЭР, 2004. - 656 с., с. 516].

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций. Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:

- за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;

- за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам - штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;

- в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;

- за просрочку уплаты страховых взносов - пени за каждый день просрочки.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей - хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС [ Стародубов, В.И. Актуальные экономические и правовые аспекты разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых гражданам РФ / В.И. Стародубов, В.О. Флек, Н.А. Кравченко // Менеджер здравоохранения. - 2004. - № 9. - С. 15-23., с. 18].

Таким образом, обязательное медицинское страхование представляет собой государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программа ОМС.

1.2 Правовая база функционирования системы обязательного медицинского страхования

Правовая база функционирования обязательного медицинского страхования формируется на основе:

- федеральных законов;

- постановлений Правительства РФ;

- нормативных документов по лекарственному обеспечению;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов, определяющих права граждан на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов по стандартизации и сертификации в системе обязательного медицинского страхования.

Федеральными законами в системе регулирования ОМС являются:

- Закон Российской Федерации 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 № 4741-1, Федеральных законов от 29.05.2002 № 57-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 № 9-ФЗ) [ Федеральный закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. - 1991. - № 27. -ст. 920; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. - 1993 - № 17 - ст. 602; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. - 1994 - № 16 - ст. 780.];

- Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" [ Об основах обязательного социального страхования : Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1999. - № 29. - Ст. 3686; 2003. - № 1. - Ст. 5; № 52. - Ст. 5037; Российская газета. - 2004. - № 3424. - 10 марта.];

- Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" [ Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1999. - № 29. - Ст. 3699; 2004. - № 35. - Ст. 3607; 2006. - № 33. - Ст. 3623.].

Закон Российской Федерации 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 № 4741-1, Федеральных законов от 29.05.2002 № 57-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 № 9-ФЗ) определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь [15].

Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. Отношения, связанные с установлением и уплатой платежей на обязательное социальное страхование, контроль за их уплатой, обжалование действий (бездействия) должностных лиц, привлечение к ответственности виновных лиц регулируются настоящим Федеральным законом, федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Действие Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" распространяется также на лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, и на иные категории граждан в случае, если законодательством Российской Федерации предусматривается уплата ими или за них страховых взносов и (или) установленных законодательством Российской Федерации о налогах и сборах налогов, средства от уплаты которых поступают на финансирование конкретных видов обязательного социального страхования (далее также - страховые взносы и (или) налоги).

Порядок обязательного социального страхования неработающих граждан определяется федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Действие данного Федерального закона не распространяется на обязательное государственное страхование, регулируемое специальным законодательством Российской Федерации.

Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" устанавливает правовые и организационные основы оказания государственной социальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам. Предметом регулирования данного Федерального закона не являются отношения, связанные с предоставлением гражданам льгот и мер социальной поддержки, установленных законодательством Российской Федерации.

Кроме законов федеральное значение имеют Указы Президента РФ:

- Указ Президента Российской Федерации 29 июня 1998 года № 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" [ Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования : Указ Президента Российской Федерации 29 июня 1998 года № 729 // http://www.mzsrrf.ru/prav_ukaz/];

- Указ Президента Российской Федерации от 20 марта 2001 года № 318 "О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации" [ О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации : Указ Президента Российской Федерации от 20 марта 2001 года № 318 // http://www.mzsrrf.ru/prav_ukaz/].

Перечень постановлений Правительства РФ, регулирующих ОМС, является следующим:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" [ О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : Постановление Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" [ О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год : Постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" [ О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : Постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Правительство Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864 "О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан" [ О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан : Постановление Правительство Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год" [ О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год : Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. № 570 "Об утверждении правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" [ Об утверждении правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании : Постановление Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. № 570 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/.].

Рассмотрим сущность и роль постановления в системе ОМС Постановления Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год", которое в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Российской Федерации постановляет:

- утвердить прилагаемую Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год;

- Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации: внести в установленном порядке в Правительство Российской Федерации: до 1 июля 2006 г. - проект программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год; до 1 июля 2007 г. - доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год; давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год;

- рекомендовать органам государственной власти субъектов Российской Федерации утвердить территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год не позднее 1 декабря 2005 г. [ О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год : Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/].

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год (далее - Программа) определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Программа включает в себя:

- виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;

- медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней;

- нормативы объемов медицинской помощи;

- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- подушевые нормативы финансирования Программы.

Программа разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи) и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, устанавливаемых в бюджетах всех уровней по разделу "Здравоохранение и спорт" функциональной классификации расходов бюджетов Российской Федерации, бюджетах Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

На основе Программы органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина либо окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая мероприятия по профилактике (в том числе по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения населения), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается участковыми врачами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой);

- стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях; при патологии беременности, родах и абортах; в период новорожденности. При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, а также при беременности, родах, в послеродовый период и при абортах. В рамках базовой программы осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактика абортов.

На территории Российской Федерации предоставляется:

- за счет средств федерального бюджета: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях; дополнительная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи";

- за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации: специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь; специализированная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.

В соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в отношении отдельных категорий граждан осуществляются дополнительные меры по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению;

- за счет средств бюджетов муниципальных образований: скорая медицинская помощь; первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.

Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Кроме того, за счет средств соответствующих бюджетов в установленном порядке финансируются оказание медицинской помощи, предоставление медицинских и иных услуг в организациях здравоохранения, включенных в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в том числе в лепрозориях, трахоматозных диспансерах, центрах по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрах медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах профессиональной патологии, детских и специализированных санаториях, бюро судебно-медицинской, судебно-психиатрической и патологоанатомической экспертизы, медицинских информационно-аналитических центрах (бюро медицинской статистики), станциях переливания крови, центрах планирования семьи и репродукции, домах ребенка, хосписах, больницах сестринского ухода [ Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. N 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год" // http://www.ffoms.ru/webffoms/BASE.NSF/2eb828cc3efb618588256f4c0083cf62/d76f6f26185bbfb5c32570b9002d91e2?OpenDocument].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях регулирования деятельности ОМС издает приказы:

- Приказ ФОМС от 12 апреля 2001 г. № 25 "О государственной регистрации нормативных правовых актов, издаваемых Федеральным фондом ОМС" [ О государственной регистрации нормативных правовых актов, издаваемых Федеральным фондом ОМС : Приказ ФОМС от 12 апреля 2001 г. № 25 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.];

- Приказ ФОМС от 29 декабря 2004 г. № 87 "О порядке финансирования расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" [ О порядке финансирования расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 29 декабря 2004 г. № 87 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.];

- Приказ ФОМС от 31 декабря 2004 г. № 93 "Об утверждении порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами" [ Об утверждении порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 31 декабря 2004 г. № 93 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.];

- Приказ ФОМС от 2 февраля 2005 г. № 9 "Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами" [ Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 2 февраля 2005 г. № 9 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.];

- Приказ ФОМС от 23 июня 2005 г. № 64 "Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами" [ Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 23 июня 2005 г. № 64 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях регулирования деятельности ОМС также издал временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан от 5 апреля 2001 г. № 1518/21-1. Кроме этого фонд разработал правила составления, рассмотрения и исполнения бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования от 9 сентября 2003 г. № 1750/21-1/и и типовые правила обязательного медицинского страхования граждан от 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и. Кроме этого разработаны и приняты Положение о порядке предоставления территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей), перечисляемых из федерального бюджета от 18 декабря 2004 г. № 1а/5а и Положение о порядке направления субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 декабря 2004 г. № 2а/2а [ Официальный сайт ФФОМС // http://www.ffoms.ru/webffoms/BASE.NSF/fedLaw?OpenView&Start=1&Count=30].

Таким образом, проведенный анализ нормативно-правовых актов, регулирующих систему обязательного медицинского страхования отражает всю схему функционирования и систему регулирования обязательного медицинского страхования.

1.3 Система регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Татарстан

Система регулирования ОМС в Российской Федерации включает в себя три уровня: на федеральном уровне - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования // http : / / www. ffoms. ru.], на региональном уровне - Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (например, Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан), на муниципальном уровне управления здравоохранения муниципальных образований (например, Управление здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район").

Государственное учреждение "Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" (далее - Фонд) создано для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования в Республике Татарстан [ Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан // http://www.fomsrt.ru].

Фонд является некоммерческой организацией в форме государственного учреждения (самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением).

Основными задачами Фонда являются:

- обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Закона Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан";

- обеспечение предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования, выравнивание финансовых ресурсов на его проведение;

- обеспечение реализации на территории Республики Татарстан программ обязательного медицинского страхования и программ дополнительного медицинского страхования, предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан [35].

В целях выполнения своих основных задач Фонд:

- аккумулирует финансовые средства Фонда на обязательное медицинское страхование граждан;

- осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры обязательного медицинского страхования;

- осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

- выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

- предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Татарстан;

- осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок страховых медицинских организаций и медицинских учреждений;

- в установленном порядке согласовывает совместно с органами исполнительной власти Республики Татарстан тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;

- в установленном порядке согласовывает с органами исполнительной власти Республики Татарстан тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;

- осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в Фонд страховых взносов за неработающее население;

- осуществляет регистрацию страхователей при обязательном медицинском страховании;

- осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

- представляет Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информацию о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования и другую информацию в пределах своей компетенции;

- организует подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- осуществляет межтерриториальные расчеты по программе обязательного медицинского страхования;

- в случае осуществления обязательного медицинского страхования ведет учет застрахованных граждан, выдает полисы обязательного медицинского страхования, осуществляет контроль за объемом и качеством оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам, целевым использованием средств обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях;

- проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к компетенции Фонда;

- ежегодно в установленном порядке представляет в Кабинет Министров Республики Татарстан проекты бюджетов Фонда на соответствующий год и отчеты о его исполнении;

- осуществляет другие мероприятия по организации обязательного медицинского страхования граждан;

- организует систему защиты прав застрахованных граждан и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

- обеспечивает проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, по письменному обращению застрахованного (его родственников) или страхователя, по обращению судебных и правоохранительных органов, при проведении межтерриториальных взаиморасчетов и в других случаях, предусмотренных законодательством;

- осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами;

- осуществляет расходы на реализацию программ дополнительного медицинского страхования в соответствии с законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан;

- осуществляет контроль за выполнением программ обязательного медицинского страхования и программ дополнительного медицинского страхования;

- осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств, направляемых на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами и программ дополнительного медицинского страхования, путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и фармацевтических организаций [35].

Финансовые средства Фонда образуются за счет части страховых взносов (отчислений) предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом, а также средств, предусматриваемых в бюджете Республики Татарстан на обязательное медицинское страхование неработающего населения, за счет дотаций, субвенций и других средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Пенсионного фонда Российской Федерации, федерального бюджета и бюджета Республики Татарстан, а также средств иных бюджетов в случаях, предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан, за счет доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда, за счет добровольных взносов юридических и физических лиц, за счет денежных средств, возмещаемых Фонду в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам, а также за счет иных поступлений, не противоречащих законодательству Российской Федерации [35].

Временно свободные финансовые средства Фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Фонда могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Фонда, предусмотренными в настоящем Уставе.

Порядок использования указанных средств устанавливается правлением Фонда.

Средства Фонда являются государственными финансовыми ресурсами и используются по целевому назначению в соответствии с действующим законодательством и настоящим Уставом.

При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов.

Вторая группа: территориальный фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств.

Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.

Можно выделить внешние факторы, также оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования. На сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Все факторы в свою очередь можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Поэтому не случайно реализация закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" привела к трудноразрешимому соединению предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами: с территориальным принципом сбора страховых взносов и финансирования; с социально-гарантированным характером обязательного медицинского страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального положения. К тому же круг субъектов, участвующих в этой системе, оказался на практике шире, чем это было обозначено в законе, что привело к множественным и неоправданным конфликтам на территориальном уровне, к возникновению самых различных вариантов перехода к медицинскому страхованию, подчас крайне неэффективных и противоречащих самому закону [ Проблемы развития ОМС в России Возможные пути выхода // http://www.medicst.info/index4.html].

В процессе осуществления обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам выдается полис [ Полис обязательного медицинского страхования // http://www.med74.ru/informationitem24.html].

По российскому законодательству каждый человек, имеющий на руках действующий страховой медицинский полис обязательного страхования граждан, может обратиться в любое медицинское учреждение, которое работает в системе ОМС [ Полис обязательного медицинского страхования // http://www.ibk.ru/insurance1/dms/strahoms/polis_oms/polis_obyazatelnogo_meditsinskogo_strahovaniya-10903/].

Имущество Фонда является государственной собственностью Республики Татарстан, закрепленной за ним на праве оперативного управления.

Фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность в порядке, установленном гражданским законодательством. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Фонда.

К компетенции правления Фонда относится решение следующих вопросов:

- определение перспективных задач Фонда;

- представление кандидатуры на должность исполнительного директора Фонда;

- согласование с органами исполнительной власти Республики Татарстан Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан;

- участие в утверждении норматива на ведение дела страховыми медицинскими организациями, участвующими в обязательном медицинском страховании на территории Республики Татарстан;

- утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Фонда, определение направлений использования прибыли Фонда, нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда и порядка покрытия убытков Фонда;

- представление на утверждение в Кабинет Министров Республики Татарстан нормативных правовых актов по организации системы обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан;

- представление в установленном порядке в Кабинет Министров Республики Татарстан проекта бюджета Фонда и отчета о его исполнении;

- представление в Кабинет Министров Республики Татарстан предложений о внесении изменений и дополнений в настоящий Устав;

- формирование ревизионной комиссии.

Для выполнения своих уставных задач Фонд создает в городах и районах Республики Татарстан филиалы.

Филиалы действуют от имени Фонда в соответствии с положениями, утвержденными исполнительным директором Фонда. Руководители филиалов назначаются исполнительным директором Фонда и действуют на основании выданной им доверенности.

Филиалы Фонда:

- проводят регистрацию плательщиков страховых взносов на закрепленных за ними территориях;

- создают банк данных по всем субъектам медицинского страхования, закрепленным за ними городам (районам), включая филиалы страховщиков, и осуществляют анализ собираемой информации;

- осуществляют сбор и анализ информации о стоимости медицинской помощи, иной статистической информации;

- осуществляют взаимодействие с органами исполнительной власти Республики Татарстан, медицинскими учреждениями, страховщиками и другими организациями по вопросам обязательного медицинского страхования;

- осуществляют контроль за качеством и доступностью оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

Контроль за деятельностью Фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности Фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Кабинет Министров Республики Татарстан.

Отчет об исполнении бюджета Фонда представляется правлением Фонда в Кабинет Министров Республики Татарстан для дальнейшего внесения на рассмотрение и утверждение Государственным Советом Республики Татарстан в порядке, установленном законодательством.

Фонд ведет учет и отчетность в установленном порядке [ Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 19 августа 2004 г. N 377 "Вопросы Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" (с изменениями от 22 ноября 2004 г., 6 мая 2005 г.) // http://fomsrt.ru/system_oms].

Таким образом, процессы реформирования проводимые в России на современном этапе социально-экономического развития затронуло и систему здравоохранения. Российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины. Новая система здравоохранения представляет собой сложную структуру, имеющую свои собственные фонды, отлаженную систему финансирования в виде платежей, систему подчиненности, способность к саморегулированию. В системе здравоохранения функционируют добровольное и медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ. Правовая база функционирования обязательного медицинского страхования формируется на основе: федеральных законов, постановлений Правительства РФ, нормативных документов по лекарственному обеспечению, нормативных документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов, регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов, определяющих права граждан на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов по стандартизации и сертификации в системе обязательного медицинского страхования. Система регулирования ОМС в Российской Федерации включает в себя три уровня: федеральный, региональный и локальный. Федеральный уровень представлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, региональный уровень представлен Территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Так в Республике Татарстан функционирует Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. На уровне муниципалитетов вопросами здравоохранения занимаются управления здравоохранения муниципальных образований, так например, в Нижнекамске - это Управление здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

2. Анализ тенденций и проблем развития системы обязательного медицинского страхования в условиях российской трансформации

2.1 Тенденции и проблемы функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации и Республики Татарстан

На 1 января 2007 года структура системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации была представлена 91 территориальным фондом ОМС, 832 их филиалами, из которых 378 филиалов выполняли функции страховщиков, 276 страховыми медицинскими организациями и 90 их филиалами (всего 366, включая филиалы СМО) (таблица 1).

В системе обязательного медицинского страхования работали также 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других ЛПУ.

Таблица 1 - Структура системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 1 января 2007 года

Динамика изменений организационной структуры системы ОМС за период 1998-2006 годы представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Динамика организационной структуры системы ОМС в РФ, 1998-2006 гг.

Представленная на рисунке 1 динамика организационной структуры обязательного медицинского страхования отражает тенденции проводимого в системе здравоохранения реформирования, которое отразилось на развитии медицинских страховых организаций. В 2006 году резко сократилось число больничных касс, и средства по обязательному медицинскому страхования стали мобилизоваться через страховые организации. Поэтому в 2006 году количество страховых организаций увеличилось до 617, для сравнения в 2005 году их насчитывалось 277. Отсюда следует, что развивается именно страховой рынок, что в свою очередь приближает российскую модель здравоохранения к зарубежным стандартам.

Филиалы территориальных фондов ОМС в 2004 году функционировали на территориях 58 субъектов Российской Федерации, а в 2006 году в 56 субъектах. Филиалы ТФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях в 2004 году 31 субъекта Российской Федерации, а в 2006 году - 12 субъектов. Страховые медицинские организации и их филиалы работали в 70 субъектах Российской Федерации (таблица 2).

Таблица 2 - Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 1998-2006 гг.

Динамика числа субъектов, в которых функционировали учреждения и организации обязательного медицинского страхования за 1998-2006 год не имела резких скачков, за исключением опять таки 2006 года (рисунок 2). Данный скачок, как же упоминалось выше, произошел в связи с реформированием системы здравоохранения. Данная реформа основана на реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" [ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ "ЗДОРОВЬЕ": ОЖИДАНИЯ РОССИЯН // http://wciom.ru/arkhiv/tematicheskii-arkhiv/item/single/3493.html].

Рисунок 2 - Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 1998-2006 гг.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) в рамках своей компетенции осуществляет финансовое обеспечение ряда мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

1. Дополнительные денежные выплаты медицинским работникам первичного звена.

Государственное задание по оказанию дополнительной медицинской помощи в настоящее время осуществляют 72,8 тыс. врачей и 81,4 тыс. медсестер.

Объем финансовых средств, предназначенных для осуществления денежных выплат медицинским работникам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, за февраль 2007 г., рассчитанный на основании бюджетных заявок территориальных фондов обязательного медицинского страхования составил 1 356 429,6 тыс. рублей с учетом средств, возращенных учреждениями здравоохранения на счета территориальных фондов ОМС за январь 2007 г. (157 569,8 тыс. рублей).

Таким образом, для выплат за февраль 2007 г. (с учетом выплат по районным коэффициентам) предназначено 1 513 999,4 тыс. рублей. По информации, поступающей в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования из территориальных фондов обязательного медицинского страхования, по состоянию на 19 марта 2007 г. медицинским работникам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, выплачено 365 493,2 тыс. рублей.

2. "Родовый сертификат".

В соответствии с Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год" на оплату услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной указанными учреждениями женщинам в период беременности и родов, ФОМС в Фонд социального страхования Российской Федерации, по состоянию на 19 марта 2007 г., перечислил 1 857,8 млн. рублей.

3. Дополнительная диспансеризация работников бюджетной сферы. С целью финансирования дополнительной диспансеризации граждан, работающих в отраслях бюджетной сферы, а также дополнительной оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2007 году, по состоянию на 19 марта 2007 г. производится обработка и свод сведений, представленных территориальными фондами ОМС по проведенной диспансеризации работников бюджетной сферы за 2006 г. и по дополнительной оплате амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в 2006 году [ Справка о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // http://www.ffoms.ru/webffoms/docoball.nsf/a66d94c913a70afdc32572a0002a1176/9f7b3927af662f0cc32572a000296684?OpenDocument].

Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию составила 138579,6 тыс. человек. Охват населения обязательным медицинским страхованием в 2005 году в среднем по России составил 96,8% (в % к постоянной численности населения (данные Госкомстата России)).

Из общего числа застрахованных по ОМС граждан Российской Федерации работающие (55681,6 тыс. чел.) составили 40,2%. В 7 субъектах Российской Федерации в структуре застрахованных работающие граждане превысили 50%: Чукотский АО - 69,7%, Ямало-Ненецкий АО - 59,2%, Эвенкийский АО - 51,7%, Магаданская область - 55,6% и др. В Чеченской республике, республиках Дагестан и Ингушетия работающие граждане составили менее 20% в структуре застрахованных по ОМС граждан.

Из общего числа застрахованных работающих граждан 95,4% были зарегистрированы по месту проживания.

Численность застрахованного неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию составила 82898,1 тыс. чел. (59,8% от общего числа застрахованных по ОМС).

Из общего числа застрахованных неработающих граждан 30,2% составили дети до 16 лет (25047,5 тыс. чел.) и 36,8% - пенсионеры (30483,8 тыс. чел.).

Страхование по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации осуществляется филиалами (с функциями страховщиков) территориальных фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.

Филиалами территориальных фондов ОМС по обязательному медицинскому страхованию было застраховано 29597,6 тыс. человек, что составило 21,4% от общей численности застрахованного по ОМС населения. Страховыми медицинскими организациями - 108982,1 тыс. человек или 78,6%.

Из общего числа граждан, застрахованных территориальными фондами ОМС (филиалами), 34,8% составили работающие и 65,2% - неработающие граждане [ Обязательное медицинское страхование населения Российской Федерации // http://www.ffoms.ru/webffoms/ORG.NSF/35ecf95d6969a20bc32570b600312158/ed0e2a5f050591a8c32570b60036c5ac?OpenDocument].

Доходы территориальных фондов ОМС в 2006 году составили 218,3 млрд. руб., из них поступления средств ОМС в ТФОМС - 209,7 млрд. руб. (рисунок 3).

Рисунок 3 - Динамика поступлений средств ОМС в территориальные фонды ОМС в 1999-2006 гг.

Представленная динамика поступлений средств обязательного медицинского страхования в территориальные фонды ОМС за 1999-2006 гг. отражает рост данных поступлений. Общая сумма в 2006 году составила 255,9 млрд. руб., в 2005 году - 225,6 млрд. руб., в 2004 году - 185,3 млрд. руб. Следовательно, в 2006 году увеличение поступлений по сравнению с 2005 годом произошло на 13,43%, по сравнению с 2004 годом - на 38,10 %. Данные цифры отражают эффективность проводимых реформ на территории Российской Федерации.

Необходимо отметить, что в среднем по России в структуре поступлений средств ОМС в территориальные фонды основную долю средств составили налоговые поступления - 62,1% и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения - 30,4% (за 2005 год данные показатели составили 61,0% и 31,3%, соответственно).

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2004 году было израсходовано средств на сумму 198,7 млрд. руб., в 2005 году - 219,3 млрд. руб., а в 2006 году - 243,8 млрд. руб. (рисунок 4).

Рисунок 4 - Расходование средств территориальными фондами обязательного медицинского страхования за 2004-2006 гг.

Представленная динамика расходования средств обязательного медицинского страхования территориальными фондами отражает рост данного показателя. В 2005 году этот показатель увеличился по сравнению с 2004 годом на 10,4%, в 2006 году по сравнению с 2005 годом - на 11,2%. Таким, образом, с каждым годом потребность в средствах обязательного медицинского страхования увеличивается.

Рисунок 5 - Структура расходов средств ОМС территориальными фондами ОМС в 2006 году (процент к доходу ТФОМС)

Основная часть средств ОМС территориальными фондами в 2006 году была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 231,9 млрд. руб. (95,1% к доходам ТФОМС) (рисунок 5).

Таким образом, сфера здравоохранения развивается достаточно эффективно в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье".

В I полугодии 2006 года поддерживался высокий уровень иммунизации населения, что позволило обеспечить снижение заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. В январе-июне 2006 года по сравнению с аналогичным периодом 2005 года произошло снижение общего числа инфекционных заболеваний на 6%. Число заболевших вирусными гепатитами снизилось на 30,8%, эпидемическим паротитом - на 15,6%, дифтерией - на 41,9%. Заболеваемость вирусным гепатитом А уменьшилась на 39,4%.

Несмотря на рост общего числа случаев заражения ВИЧ-инфекцией (в январе-июне 2006г. зарегистрировано 15,3 тыс. случаев ВИЧ-инфекции, что на 2,9% больше, чем соответствующий период 2005 года), проводимая работа по противодействию ее распространения позволила удержать эпидемию сконцентрированной, в основном, в уязвимых группах населения, сдержать массовый выход инфекции в общую популяцию населения.

Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" началась с 1 января 2006 года. Данный проект внес определенные коррективы, касающиеся расходов бюджета по врачебной медицинской помощи (ВМП) на одного пролеченного больного. Если в 2005 году данный показатель составлял 53 тыс. руб., то в 2006 году он составил уже 83 тыс. руб. (рисунок 6)). В дальнейшем прогнозируется данный показатель на уровне 102,9 тыс. руб. в 2007 году, 112,8 тыс. руб. в 2008 году, 120,5 тыс. руб. в 2009 году.

Рисунок 6 - Динамика роста расходов федерального бюджета по ВМП

С 1 января 2006 года мероприятия Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения положили начало повышению качества услуг в сфере здравоохранения:

- введен полицевой учет врачебных кадров первичного звена здравоохранения;

- установлен поименный перечень лечебных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь;

- приведены в соответствие с нормативами численности обслуживания населения врачебные участки;

- осуществляются поставки медицинского оборудования в учреждения здравоохранения для приведения их оснащенности в соответствие с табелем (стандартом) оснащения;

- разработаны единые стандарты оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, федеральных специализированных медицинских учреждениях.

В 2007 году планируется дооснащение 6060 автомобилями скорой медицинской помощи, вездеходами, в т.ч. реанимобилями и реанимобилями с кювезом - 380 шт. Динамика затрат за приобретение специальных транспортных в 2006 году и планируемый объем в 2007 году представим на рисунке 7.

Представленная на рисунке 7 динамика отражает планируемый в 2007 году рост как по показателю оснащения диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений, включая женские консультации, так и по показателю оснащения автомобилями скорой медицинской помощи, в т.ч. реанимобилями и автомобилями скорой медицинской помощи на базе гусеничных тягачей подразделений и учреждений скорой медицинской помощи.

Рисунок 7 - Динамика оснащения автомобилями скорой медицинской помощи и другими специализированными транспортными средствами учреждений здравоохранения России

В рамках проекта в 2006 году проведены следующие мероприятия.

Проведен анализ кадрового потенциала лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения с целью определения потребности в дополнительном профессиональном образовании (повышении квалификации) участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики. Разработаны методические рекомендации по обеспечению амбулаторно-поликлинических учреждений медицинскими кадрами.

Для принятия необходимых мер по организации дополнительной подготовки врачей первичного звена здравоохранения разработаны учебные программы подготовки, переподготовки и повышения квалификации участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики, фельдшеров, акушерок, медицинских сестер врача общей практики. Подготовлена программа профессионального образования указанных медицинских работников по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан Российской Федерации.

По состоянию на 1 июля 2006 года учреждениями здравоохранения оказано услуг по медицинской помощи:

- на амбулаторно-поликлиническом этапе (женские консультации и пр.) 586 912 женщинам;

- в период родов (родильные дома) 535 687 женщинам.

С января по июнь 2006 года по данным Фонда социального страхования Российской Федерации были получены родовые сертификаты при рождении 538 366 детей.

В службе родовспоможения увеличился ранний охват диспансерным наблюдением беременных женщин в женских консультациях с 70 до 74,5%. Количество посещений беременными женских консультаций увеличилось в среднем с 7 до 9 посещений за период наблюдения. В практику женских консультаций внедрена новая форма работы - активный патронаж беременных. Финансирование лекарственного обеспечения в родильных домах увеличилось на 21%.

В целях обеспечения увеличения объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи проведена следующая работа:

- утвержден Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях;

- разработаны и утверждены 298 стандартов оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

- рассчитаны нормативы финансовых затрат в соответствии со стандартами на пролеченного больного (впервые средства федерального бюджета не индексируются федеральными специализированными медицинскими учреждениями от общего объема средств предыдущего периода, а выделяются на пролеченного больного ("деньги идут за больным") в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации;

- началось формирование базы данных по листу учета (ожидания) больных, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

На реализацию государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях за 1 полугодие 2006 года из федерального бюджета перечислено 4007,9 млн. руб., на лечение 56 189 больных [ Реализация государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http: // www. tatar. ru / ?node _ id = 3674 & full = 1862, свободный.].

В рамках развития здравоохранения на территории Российской Федерации в Республике Татарстан также осуществляется обязательное медицинское страхование.

В 2006 году деятельность органов и учреждений здравоохранения республики Татарстан была направлена на реализацию стратегической задачи поставленной Президентом Республики Татарстан и Правительством - обеспечение населения доступной, технологичной и эффективной медицинской помощью.

Консолидированный бюджет здравоохранения на 2006 год в сумме 10 млрд. 48 млн. рублей позволил обеспечить бесплатность основных видов медицинской помощи и выполнить установленный государственный заказ. Динамика консолидированного бюджета за 2004-2006 гг. представлена на рисунке 8.

Рисунок 8 - Динамика консолидированного бюджета за 2004-2006 гг.

В 2006 году получили стационарную помощь 894 тысячи больных, в поликлиниках 46 млн. посещений, выполнено 1 млн. 255 тысяч выездов для оказания скорой помощи. Проведено 238 тысяч оперативных вмешательств, 2 млн. 216 тысяч ультрозвуковых исследований и около 80 млн. лабораторно-диагностических исследовании.

Достижения сферы здравоохранения - это результат межсекторальной координации и сотрудничества министерств и ведомств в области охраны и укрепления здоровья населения, совместной работы с учеными медицинского университета и медицинской академии, Академии наук Республики Татарстан.

Необходимо отметить содействие в решении задач развития здравоохранения республики Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Более 50 млн. рублей было получено по Федеральной адресной инвестиционной программе на строительство 8 учреждений здравоохранения. Общей задачей является расширение в дальнейшем участие в ФАИП, используя все связи, в первую очередь возможности депутатского корпуса Государственной Думы от республики. Поддержка Минздравсоцразвития обеспечила получение республикой гранта на 8,9 млн. долларов от Глобального фонда по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией "Глобальное объединение усилий против СПИДа".

Необходимо остановиться на отдельных проблемах, определяющих дальнейшее развитие здравоохранения.

Впервые с 1999 года в республике сократилась смертность населения. В 2006 году по сравнению с 2005 годом умерло на 918 человек меньше, родилось на 404 ребенка больше.

Произошло снижение смертности по двум лидирующим причинам: от болезней системы кровообращения, травм, отравлений и несчастных случаев.

Общая заболеваемость населения снизилась на 2%, а временная нетрудоспособность в случаях на 13 %.

Стабилизировалась эпидемическая ситуация по туберкулезу, а заболеваемость снизилась на 7,0%, среди детей - на 20,0 %.

На 7,4% уменьшилась заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, на 30% заболеваемость ВИЧ-инфекцией и на 23% инфекционная заболеваемость.

Полученные результаты в значительной мере являются итогом реализации целевых программ.

Около 40,0 миллионов рублей израсходовано на закупку наборов для диагностики ВИЧ и вирусных гепатитов. Из федерального бюджета на реализацию программы борьбы с туберкулезом получено 15,8 миллионов рублей, основная часть которых направлено на приобретение медикаментов.

Программа "Вакцинопрофилактика" профинансирована на 108,6 млн. рублей, в том числе 45,6 миллиона рублей из средств федерального бюджета.

Шестой год в республике реализуется межведомственная комплексная программа профилактики наркотизации населения, расходы по которой составили около 66 миллионов рублей, в том числе в истекшем году - 24 миллиона 400 тысяч рублей.

Организовано 11 реабилитационных отделений наркологической службы на 80 коек в городах Казань, Набережные Челны, Бугульма, Нижнекамск, Зеленодольск, Альметьевск. В целом по России их насчитывается всего 25.

Устойчивую тенденцию к снижению имеет учтенная заболеваемость алкоголизмом, которая в 2006 году уменьшилась на 18,0%.

Однако темпы снижения по отдельным заболеваниям минимальны.

Не удалось в полной мере реализовать программы предупреждения заболеваний, имеющих социальный характер, в первую очередь предупреждения онкологической заболеваемости и артериальной гипертонии.